Slovenska telenovela o obveznem in dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju

Vsa leta navidezno vedno novi zapleti, ki škandalozno odnašajo ministre za zdravje, konec sezone in potem začetek nove, ki spet staro zgodbo zapleta vse do novega vrhunca propadle reforme. Sago lahko začneš spremljati pri katerikoli epizodi, saj se dialogi dovolj vztrajno ponavljajo, da hitro padeš v dogajanje.

Sama sem bolj zavzeta gledalka postala v sezoni 2003, ko se je napetost povečevala z objavo bele knjige in namero takrat­nega ministra Dušana Kebra, da z združitvijo obveznega zavarovanja (OZZ) in dopolnilnega prostovoljnega zdravstvenega (DPZZ) doseže večjo solidarnost, saj bi plačevanje premij nadomestili z zvišanjem prispevnih stopenj, s čimer bi se zagotovilo plačevanje za zdravstvo glede na višino dohodka. Privlačen argument v prid spremembi je bilo takrat to, da je imel ZZZS izgubo, zavarovalnice pa dobičke, ki bi lahko pretežni del te izgube pokrile.

Kateri argumenti »za« so še napolnili scenarije epizod sezone 2003? Med temeljnimi je bila solidarnost, pri čemer se je ves čas zanemarjalo, da je dohodkovna solidarnost samo ena od oblik solidarnosti. A tudi če ostanemo samo pri dohodkovni, je glede na komplementarno vlogo OZZ in DPZZ, ki zavaruje doplačila, torej delež cene, ki ga ne krije OZZ, treba dohodkovno solidarnost presojati, ko skupaj seštejemo vplačane prispevke in premije prebivalcev v različnih dohodkovnih razredih.

Argument »za« je bila tudi višina dobičkov in operativnih stroškov zavarovalnic. Ta je bil glede na pasivno vlogo zavarovalnic in nenavaden tip zavarovanja, ki krije doplačila, prepričljiv. Vsebinsko najmočnejši, čeprav najbolj prikrit argument »za« je bila prav neustrez­na vloga DPZZ. Doplačila imajo v javnih zdravstvenih sistemih jasno vlogo. Vplivala naj bi na obnašanje nas uporabnikov in nam jasno kazala, da zdravstvo ni zastonj. To vlogo seveda izgubijo, če jih zavarujemo. Zakaj je bil ta argument »za« prikrit? Ker se je ves čas govorilo o odpravi dopolnilnega zavarovanja in ne odpravi doplačil! No, odpraviti jih niti ne bi bilo nujno. Treba pa bi jih bilo spremeniti, saj po definiciji doplačila ne smejo biti previsoka. Obstoječa pa so opredeljena kot delež cene zdravstvenih dobrin in najvišja znašajo 90 odstotkov. A tudi pri nižjih deležih so lahko pri določenih dražjih storitvah previsoka. Temeljni argument »za« reformo bi torej moralo biti nesolidarno OZZ in ne nesolidarno DPZZ.
 

Kaj pa argumenti »proti«?

Vsaka dobra mehiška telenovela namreč potrebuje nesoglasja in spopad interesov. Eden ključnih »zakaj ne« je bil vezan na izpad sredstev, zbranih s premijami. Če se odpravijo doplačila in jih torej ni več treba zavarovati, ostaneta samo dve možnosti, če seveda ne želimo plačevanja doplačil iz žepa uporabnikov: ali se košarica, ki jo krije OZZ, pač ustrezno zmanjša ali pa je treba najti nov vir.

Očiten kandidat med novimi viri so prispevki, zbrani z višjo prispevno stopnjo. Proti višji davčni obremenitvi plač so ostro nastopili ministrstvo za finance, gospodarska zbornica in vsi strokovnjaki, ki razumejo, kaj vse vpliva na mednarodno konkurenčnost slovenskega gospodarstva. Drugi »proti« je bil, da reforma ni omogočila prostora za razvoj drugih oblik prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja in bi povzročila tudi izgubo delovnih mest v zavarovalništvu. Brez prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ostanemo brez mostu med plačili iz žepa in kolektivnim financiranjem, kar je glede na hitro rast potreb po zdravstvenih dobrinah nevarno početje. Tako se je tudi solidarnost znašla med argumenti »proti«.

Dohodkovna solidarnost je, kot rečeno, samo ena od oblik solidarnosti, in tudi če vsi ne glede na višino dohodka plačamo enako premijo, to še vedno omogoča uveljavljanje temeljnih oblik solidarnosti v zdravstvu, med katerimi sta solidarnost med bolnimi in zdravimi ter medgeneracijska solidarnost. Nihče od nas namreč ne dobi premij povrnjenih na koncu leta, če smo imeli srečo in nismo niti enkrat obiskali zdravnika. Porabijo se za tiste, ki so potrebovali zdravstveno oskrbo.
 

Argumentov je bilo dovolj, da bi zgodba lahko dobila epilog, če …

Nova sezona 2004 je ministru Kebru končala mandat in argumenti so potihnili. A ne za dolgo. Štrene je zmešala Vzajemna, ki je v tem letu poslovala z izgubo in napovedala načrt dviga premij za 13,5 odstotka za 383.000 svojih članov, starejših od 60 let. Odlična podlaga za epizode nove sezone 2005, ko novi minister Andrej Bručan izpelje reformo dopolnilnega zavarovanja, v okviru katere smo dopolnilno PZZ opredelili kot javni interes, določili, da morajo biti premije enake za vse zavarovance posameznih zavarovalnic, vpeljali izravnalne sheme, ukinili starostne rezervacije in tako preoblikovali dopolnilno zavarovanje skladno z načelom sprotnega prispevnega kritja. Spet je imela glavno vlogo solidarnost! Dvig premij za starejše bi namreč pomenil konec medgeneracijske solidarnosti. In to ne samo za tiste, ki so bili zavarovani pri Vzajemni.

Tri zavarovalnice imajo pomembno vlogo in večino zavarovancev za DPZZ. Če bi vsaka zase oblikovala premije glede na škodne zahtevke, bi seveda hitro nastale občutne razlike med njihovimi premijami. Tiste z mlajšimi zavarovanci bi lahko zaračunavale manj kot tiste s starejšimi, ki v povprečju potrebujejo večji obseg zdravstvenih storitev, kar pomeni tudi višji znesek doplačil. In zakaj teh občutnih razlik med premijami zavarovalnic ni bilo? Zaradi izravnalnih shem. Kompliciran izraz za preprosto rešitev, po kateri zavarovalnice, ki imajo ugodnejšo strukturo zavarovancev in zato nižje izdatke za doplačila za zdrav­stvene storitve, del svojih sredstev prenesejo na zavarovalnice z manj ugodno strukturo zavarovancev. Tudi če smo zavarovani na primer pri Triglavu zdravstveni zavarovalnici, torej ostajamo solidarni z zavarovanci Vzajemne.
 

Nova sezona zdravstvene novele

Ker pa je celo najboljšim težko ostati na vrhu lestvic gledanosti, so bile sezone 2005–2010 te naše telenovele bolj slabo gledane. Režiserji na ministrskih stolčkih so si prehitro podajali stole, da bi scenaristi lahko domislili dobro nadaljevanje zgodbe. Nov zaplet je bil spisan šele v sezonah 2011 in 2012, ki sta z ministrom Dorijanom Marušičem prinesli nadgradnjo zdravstvenega sistema do leta 2020. Takrat je bilo v vreči dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja okoli 350 milijonov evrov in vnovič je v kader prišel predlog preoblikovanja dopolnilnega PZZ v obvezno (beri: odprava doplačil), kar bi zahtevalo zvišanje prispevnih stopenj. Argumenti »za« in »proti« so bili približno enaki kot v sezoni 2003, pa tudi epilog je bil podoben. Predlog ni pretekel ciljne črte in ostali smo brez reforme, za napetost naslednjih epizod pa so skrbele neverjetno hitre menjave ministrov.

Potem je na zaslone prišla ministrica Milojka Kolar Celarc in ogrevati smo se začeli za veliko analizo zdravstvenega sistema. Kar 60 domačih in 20 tujih strokovnjakov je okrepilo igralsko zasedbo. Tudi vložki so se povečali in 360.000 evrov vredna analiza ter predstavitev na Brdu sta spominjali na izred­ne razmere ob obisku Esmeralde v Sloveniji. Vrhunec sezone 2015 je postregel s štirimi predlogi glede vloge dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Prvi je bil boljša regulacija in nadzor nad DPZZ z uvedbo minimalnega škodnega količnika ter okrepitvijo sistema izravnalnih shem, drugi novi stari predlog je bil zbiranje sredstev z javno obvezno dajatvijo namesto s premijami, tretji je bil zgolj opuščanje doplačil, kar bi pomenilo krčenje košarice, četrti pa preprosto to, da ta turbulentni odnos med obveznim in dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem pač traja naprej. Ok, jaz sem pri tej epizodi kar malo besno ugasnila televizijo!

A kaj, ko mi zadeva ne da miru in vedno nazaj vključim televizijo. »Ukinitev dopolnilnega zavarovanja ni več edina pot«. Naslov, ki pritegne! Če mi nekako uspe odmisliti svojo nejevoljo nad scenaristi, pa ne morem odmisliti nejevolje z razpletom zgodbe. Pričakovati smo začeli argumente »za« in »proti« glede boljše regulacije in nadzora nad DPZZ z uvedbo minimalnega škodnega količnika, kar v bistvu pomeni regulacijo profitnih stopenj zavarovalnic ter okrepitev sistema izravnalnih shem, čez noč pa smo dobili ponovitev epizod iz sezon 2003, 2011 in 2012.

In ker je edina stvar, ki mora biti stalnica dobrih telenovel, strasten prepir, smo to tudi dobili. Sezone 2014–2017 so prinesle nove reform­ne predloge. Zdravniške organizacije so v okviru svojega predloga strateških usmeritev slovenskega zdravstva za izhod iz krize predlagale, da se oblikujeta dve košarici zdravstvenih dobrin, ki naj bi se v celoti brez doplačil krili iz OZZ.

V košarico OZZ-A naj bi bile vključene storitve, ki bi jih ZZZS plačeval neposredno izvajalcem. V košarico OZZ-B pa storitve, ki jih plača izvajalcu bolnik sam iz žepa ali prek dodatnega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer bi ZZZS bolniku ali nosilcu njegovega dodatnega zavarovanja povrnil izdatek, a le do standardizirane priznane cene. Storitve z nizko dodano vrednostjo naj bi se po tem predlogu financirale iz zasebnih virov. Ob tem je nastal še en predlog po zgledu nizozemske ureditve.

ZZZS naj bi se preoblikoval v državno agencijo za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo, ki naj bi kolektivno zbrane vire razdeljevala med zasebne zdravstvene zavarovalnice, ki bi tako prevzele izvajanje obveznega pogodbenega zdravstvenega zavarovanja. Še z enim predlogom pa je postregla širša skupina deležnikov pod koordinacijo ekipe z Ekonomske fakultete Univerze v Ljubljani. Tudi to je bila rešitev z dvema košaricama. Jasno določen in še vedno obsežen nabor storitev iz košarice A bi financiral ZZZS glede na razpoložljiva sredstva, zbrana s prispevki. Drugi nabor storitev iz košarice B pa bi financirale zdrav­stvene zavarovalnice z zbranimi premijami, pri čemer bi bila tako nabor storitev kot premija ustrezno regulirana. Ta rešitev bi okrepila cenovno konkurenco med zavarovalnicami, predvsem pa bi kot del svoje necenovne konkurence razvijale tudi druga dodatna zdravstvena zavarovanja. Zelo pomembno pa je, da ne bi postale aktivnejše samo zavarovalnice, ampak bi se moral prebuditi tudi ZZZS.
 

Nič se ne zgodi

Tresla se je zemlja, rodila se je miš. Vrnil se je stari predlog, a v novi preobleki. Predlog torej, po katerem se ukine dopolnilno zdravstveno zavarovanje, tako da se izpad sredstev iz naslova premij nadomesti z obvezno dajatvijo oziroma zdravstvenim doplačilom. Z uvedbo dajatve bi se torej izognili dvigu prispevnih stopenj in tako končno razorožili enega glavnih argumentov »proti« iz pretekle sage DPZZ. Ta dajatev bi bila seveda solidarna. Sezona 2017 je najprej prinesla predlog dajatve v razponu od 20 do 75 evrov na mesec glede na sedem dohodkovnih razredov, potem predlog tega nadomestila v višini 20, 30 ali 35 evrov, pa spet v širšem razponu in tako naprej.

Čas je že bil za pisanje »novega« scenarija. In tako je scenarij iz koalicijskega sporazuma za obdobje 2018–2022 spet dobil naslov »Dopolnilno zdravstveno zavarovanje bomo ukinili in ga ob ohranjeni enaki ravni pravic prenesli v obvez­no zdravstveno zavarovanje«. Epizode so se začele, a vseeno ni vse tako, kot je bilo. Argumenti »za« so ostali isti, a njihova argumentacija je bila milo rečeno zanič!

Prvič, dopolnilnega zavarovanja ne ukinjamo! Če ukinemo zavarovanje za doplačila, to pomeni, da doplačil ne smemo več zavarovati. Ukinjamo torej doplačila in ne zavarovanja in zavarovalnic! Temeljni argument »za« to reformo torej ni grdo in zlobno dopolnilno zavarovanje, ampak neustrezno urejena doplačila. O tem, zakaj smo jih uvedli, nima smisla zgubljati besed. Dolga leta smo na ta način uspešno razbremenjevali blagajno ZZZS, hkrati pa preprečevali še hitrejšo rast izdatkov iz žepa. Doplačila ukinjamo, ker je zaradi njih nesolidarno naše OZZ in ker smo z zavarovanjem doplačil tem tudi odvzeli njihovo osnovno vlogo, da racionalizirajo povpraševanje in uporabnikom signalizirajo, da zdravstvo ni zastonj!

Drugič, nehajmo že zlorabljati argument solidarnosti. Ali je dopolnilno zavarovanje nesolidarno ali ne, začnimo presojati v kombinaciji s komplementarnimi prispevki. Skrajni čas bi tudi že bil, da bi nehali enačiti solidarnost z dohodkovno solidarnostjo. Dopolnilno zavarovanje pri nas je primer najbolj solidarnega zasebnega zavarovanja, kar je mogoče. Vsi plačamo tako rekoč enako premijo ne samo znotraj določene zavarovalnice, ampak zaradi izravnalnih shem tudi med zavarovalnicami. To obliko zavarovanja ima večina prebivalstva, kar pomeni, da je pretežni del prebivalstva vključen v ta dogovor, da si medsebojno pomagamo kriti doplačila. Pa še nekaj zamolčimo. Za socialno ogrožene doplačila krije proračun. ZZZS je leta 2018 iz tega naslova prejel 14,2 milijona evrov.

Tretjič, usklajeno dvigovanje premij ne more biti argument za »ukinjanje« dopolnilnega zavarovanja. Vse zavarovalnice zavarujejo doplačila, ki se povečujejo in nastanejo ob vsakem dodatnem programu, ki ga financira ZZZS. Ob rasti stroškov zavarovalnic je pričakovati pritisk na premije. To, da med zavarovalnicami ni velikih razlik v premijah, je pa tudi logična posledica izravnalnih shem (nazaj si zavrtite sezono 2005). Hvala bogu, da med njimi ni velikih razlik. Če bi bile, bi to pomenilo, da ni več medgeneracijske solidarnosti med zavarovanci različnih zavarovalnic.

Četrtič, dobički zavarovalnic in njihovi operativni stroški niso po definiciji stran vržen zdravstveni denar. Vprašati se je treba, s katero dejavnostjo ustvarjajo dobičke. Res je, da z izvajanjem dopolnilnega zavarovanja, ki zavaruje doplačila, zavarovalnice ne igrajo v zdravstvenem sistemu nobene resne vloge. Z dodatnimi zavarovanji se to že spreminja. A tekoča sezona nam daje občutek, da zasebnega zavarovanja sploh nočemo. Še huje! Da ga ne potrebujemo. Če ni zavarovanja, potem ostane na eni strani samo popolnoma solidarno kolektivno financiranje, na drugi pa samo popolnoma nesolidarna plačila iz žepa. Jasno pa je, da kolektivno ne bomo zmogli financirati vseh potreb v celoti. Upam, da nam ne bodo sezone 2020–20.. preveč boleče pokazale, kaj za izdatke iz žepa pomeni, če ni prostora za zasebna zdravstvena zavarovanja.

Kaj pa aktualni argumenti »proti«?

Ti glasovi so presenetljivo potihnili. Morda smo se vsi skupaj naveličali razvlečene zgodbe. Ali pa imajo ključni igralci drugo delo. Zavarovalnice zagotovo! Razvijajo dodatna zavarovanja, ker so njihovi kupci končno začeli pravilno razumeti njihovo vlogo, gradijo svojo mrežo izvajalcev zdravstvenih dobrin, spremljajo hiter tehnološki napredek v medicini in prepoznavajo potrebe nas uporabnikov.

Scenaristi si že manejo roke. Ubili bodo dopolnilno zavarovanje in nov zlobni lik bo postalo tržno zdravstvo. Kaj bomo reformirali potem? Tržnega zdravstva se ne da preprečiti (no, razen če ga prepovemo in se vrnemo v socializem). Tržno zdravstvo ni abstraktna stvar. To smo mi! Mi iščemo zase nove možnosti za obvladovanje bolezni, mi smo pripravljeni v izvajanje teh storitev vložiti lastna sredstva ter ustanavljati klinike in zdravstvene centre, mi smo se pripravljeni zavarovati in zavarovalnicam plačati, da nam pomagajo razpršiti tveganje in zagotoviti dostop do zdravstvenih dobrin.

Lahko pa preprečimo stihijski razvoj trga. Meje trga so namreč določene z mejo košarice zdravstvenih dobrin, ki jo kolektivno financiramo. In vse dokler ne bomo v jedro reforme postavili nalog, da se košarica ZZZS omeji na višino kolektivno zbranih sredstev, da se jasno določi, kaj je in kaj ni v tej košarici, ker vse preprosto ne more biti nikoli, ter da se s strukturo košarice uskladi tudi mreža izvajalcev, bo vse, kar je tržno in zasebno zlikovec, ki bo v soju luči odvračal pozornost od simptomov bolezni javnega zdravstva.

Pa imamo napovednik za novo telenovelo. Zgodba o ljubezni in sovraštvu med obveznim in dopolnilnim zavarovanjem se je izpela. Že kar nekaj časa pa se rojeva nova o spopadu med tržnim in državnim zdravstvom. Javno zdravstvo bo njun zanemarjeni otrok.