Zdravstvo je skupna dobrina

V razpravi, ki trenutno poteka okrog reforme zdravstvenega sistema namreč pogrešam strokovnih argumentov za in proti določeni ureditvi, predlogi in ugovori nanje so vse preveč ideološki in dogmatski, čeprav ni zares nobene potrebe, da ostajajo taki. Ekonomsko gledano je zdravstveni sistem, oziroma sistem financiranja zdravstva, a katerim želimo doseči univerzalno dostopnost širokega nabora zdravstvenih storitev vsem državljanom, skupna dobrina, ki bi jo morali kot tako tudi obravnavati.

Najprej sem bralcem dolžan pojasnilo, kaj pravzaprav je skupna dobrina. Ekonomisti že zelo dolgo ločijo med zasebnimi (angl. private) in javnimi dobrinami (angl. public good). Javna dobrino odlikujeta dve lastnosti – z uporabo te dobrine s strani enega uporabnika se ne zmanjša možnost uporabe te iste dobrine (ali storitve) s strani drugega – uporaba torej ne zmanjšuje količine te dobrine. Druga lastnost javne dobrine je, da uporabnikom ni mogoče preprečiti dostopa do te dobrine, ko je ta enkrat proizvedena. V literaturi najdemo sicer cel kup primerov dobrin in storitev, ki naj bi bile javne dobrine, a le malo je pravih, »naravnih« primerov javnih dobrin. Dober primer je na primer svetilnik na morju. Ko je svetilnik postavljen in sveti, sveti vsem ladjam, ki plujejo po morju, nobeni ladji ni mogoče preprečiti, da bi videla luč svetilnika. In ne glede na to, koliko ladji vidi luč svetilnika, to ne zmanjšuje možnosti, da bi jo videla še dodatna ladja.

Rešitvi za tragedijo skupnega dobrega sta le dve: privatizacija ali pa državna regulacija, ki omejuje porabo. Slovenskega zdravstva doslej še nihče ni poimenoval skupna dobrina.

Pri opredeljevanju dobrin imamo torej dve lastnosti: zmožnost izključevanja potrošnikov ter obrabo dobrine. Obe lastnosti sta lahko visoki ali nizki. Dva ekstrema dveh lastnosti dajeta prostor za vsaj štiri tipe dobrin, ne le dve. Na eni strani imamo zasebne dobrine, pri katerih je potrošnike lahko izključiti in kjer uporaba enega v celoti izključi drugega. To je večina dobrin in storitev, ki so v prosti prodaji. Sendviča ne morem dobiti v trgovini, če ga ne kupim, in ko pojem sendvič, ga ne more nihče drug. Frizer me ne bo ostrigel, če mu ne bom plačal in medtem ko frizira mene, ne more hkrati nekoga drugega. Na drugi strani imamo javne dobrine, na primer že prej omenjeni svetilnik.

A poznamo tudi dobrine, kjer je uporabnike lahko izključiti, a jih poraba ne zmanjšuje. Običajno temu pravimo klubske ali naročniške dobrine (club oz. toll good). Vzemite za primer tole kolumno – če niste kupili časopisa, v katerem je natisnjena ali plačali naročnine za njegovo elektronsko izdajo, ste izključeni iz branja. A ko jo boste prebrali do konca, bo ta še vedno tam. Četrta skupina so pa dobrine, kjer je dostop sicer težko preprečiti, a uporaba enega zmanjšuje možnost uporabe drugemu. To so pa tako imenovane skupne dobrine (common goods), primeri za to pa so na primer dvigalo v stolpnici ali pa ribolovno morje.

Igor Zaplatil

Številne dobrine, za katere smo prepričani, da so javne dobrine in ki jih učbeniki in profesorji navajajo kot primere javnih dobrin, lahko mirno obstajajo tudi kot zasebne dobrine. Javne so le zato, ker je nekoč v družbi prišlo do konsenza, da želimo imeti določene dobrine kot javne. Tipičen primer so ceste – poznamo zasebne ceste, preprečiti dostopa do ceste ni posebej težavno, občasni zastoji na cestah pa nam jasno pokažejo, da število uporabnikov na cestah ni omejeno in če se dovolj uporabnikov odloči, da bo uporabljajo ceste, to zelo oteži, če že ne povsem prepreči dostop dodatnim uporabnikom. A že v času rimskega imperija je prišlo do konsenza, da bo cesta javno dobro – da jo bo zgradila država v imenu vseh državljanov in preko davkov te državljane prisilila, da jo plačajo. Za večino cest to velja še dandanes, četudi je za del cest – avtocestni križ denimo – sprejemljivo, da so postale klubska dobrina.

Podobno kot za cestno infrastrukturo tudi za zdravstveni sistem pri nas velja, da smo se že davno tega odločili, da iz njega naredimo javno dobrino. Zdravstveni sistem pri nas namreč omogoča vsem zdravstveno oskrbo. Res je vsaj deklarativno sicer klubska dobrina, saj pravi, da imajo do polne košarice zdravstvenih storitev pravico le tisti z urejenim zdravstvenim zavarovanjem, a osnovne zdravstvene oskrbe – tiste, ki zagotavlja preživetje – zdravniki ne smejo odkloniti nikomur. In obstaja tudi mreža ambulant za tiste brez urejenega zdravstvenega zavarovanja. Zaradi družbenega dogovora, ne zaradi same narave dobrine, je zdravstvo pri nas torej neizključlivo. Po drugi strani pa, ko se zdravnik ukvarja z enim pacientom, se ne more hkrati z drugim – poraba enega torej onemogoča porabo drugega. To je lepo vidno v čakalnih vrstah, ki se ustvarijo v določenih delih zdravstva. Zdravstvo je torej dobrina, kjer nihče ni izključen iz uporabe, a uporaba enega omejuje uporabo drugemu – zdravstvo je skupna dobrina.

Skupne dobrine objačno trpijo za nečem, kar v ekonomiji poznamo kot »tragedija skupnega« (angl. tragedy of the commons), o kateri je pisal že W.F. Lloyd davnega leta 1833. Tragedija je v tem, da bo v primeru skupne dobrine vsakdo želel zase izkoristiti maksimalen del te dobrine, kar bo na koncu privedlo do izčrpanja zaloge oziroma močno poslabšalo kakovost dobrine za vse udeležene. Primeri, ki jih običajno zasledimo, segajo vse od ribolovnih morij, kjer vsi lovijo maksimalno možno količino rib, dokler ne izčrpajo morja, vaških vodnjakov, kjer vsi s prekomerno porabo izsušijo vodnjak, pa vse do okolja, kjer vsak nekaj malega prispeva k onesnaževanju, dokler se vsem ne poslabša kakovost življenja zaradi onesnaženega okolja. V zdravstvu se to pokaže v tem, da vsakdo želi najboljšo zdravstveno oskrbo zase, videti vse mogoče specialiste in opraviti vse mogoče preiskave. Posledica tega »pretiranega« izkoriščanja skupnega dobrega je, da ponudba ne sledi povpraševanju in se ustvarijo ponekod zelo dolge čakalne vrste. Rakcija na to je povečanje ponudbe, a v gospodarstvu z omejenimi resursi povečana ponudba v zdravstvu izriva druge možne porabe, na primer gradnjo železniškega omrežja.

Že Garreth Hardin je leta 1968 postavil trditev, ki do danes še ni bila ovržena, da sta rešitvi za tragedijo skupnega dobrega le dve – privatizacija skupne dobrine ali pa državna regulacija, ki omejuje porabo. Za slovensko zdravstvo doslej še nisem zasledil, da bi ga kdo naslovil za skupno dobrino, zato se tega tudi ne lotevamo na način, kot bi se skupne dobrime morali lotiti. Zato je edina ponujena rešitev ta, kako zagotoviti več zdravstva z dodatnim denarjem. Nekaj časa bo šlo tudi tako, a kako dolgo?

dr. Marko Pahor, redni profesor in raziskovalec na Ekonomski fakulteti Univerze v Ljubljani